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Existen muchos tipos de planes de seguro m茅dico:

• Planes de atenci贸n m茅dica administrada: organizaciones de mantenimiento de salud (HMOs), planes de punto de servicio (POS), planes de proveedores preferidos (PPOs)
• Cuentas de ahorros para gastos m茅dicos
• P贸lizas de indemnizaci贸n m茅dica
• Seguro contra el c谩ncer y otros seguros suplementarios

Todos estos planes requieren que usted pague una cuota mensual, referida como la prima. La mayor铆a tambi茅n requiere que pague ya sea una cuota fija para las consultas con el m茅dico y otros servicios (lo cual se conoce como el copago), o un porcentaje del costo (referido como el coaseguro). Algunos servicios requieren que usted pague un copago y un coaseguro. Cada a帽o, la mayor铆a de las personas tambi茅n paga cierta cantidad de los costos de su atenci贸n m茅dica (conocida como el deducible) antes de que su seguro comience a cubrir sus gastos m茅dicos. Una vez haya cubierto el deducible, su seguro pagar谩 un porcentaje establecido de las facturas de su atenci贸n m茅dica durante el resto del a帽o.

Deducible: la cantidad que usted debe pagar cada a帽o por los servicios de salud antes de que el plan m茅dico pague por algo. Copagos: la cantidad que usted debe pagar al momento de acudir por un servicio, com煤nmente una tarifa fija cada vez que visita al m茅dico o recibe otros servicios. A veces se confunden con el coaseguro, pero no son lo mismo. Coaseguro: un porcentaje de cada factura m茅dica que usted debe pagar, incluso tras haber pagado la cantidad deducible anual.

Si su m茅dico acepta su plan m茅dico, a menudo la oficina enviar谩 la factura a la aseguradora, y luego le enviar铆a una factura a usted por la cantidad que su seguro de salud no cubra. De no ser as铆, puede que tenga que pagar sus facturas m茅dicas y luego completar los formatos y enviarlos a la compa帽铆a de seguros para que le rembolsen los gastos de atenci贸n m茅dica.

Usted tiene que mantener un registro de sus propios gastos m茅dicos y los pagos que realizan usted y su compa帽铆a de seguro. Estos registros pueden serle de gran ayuda en caso de que se realice una disputa sobre sus pagos o alg煤n otro problema en el futuro. Para m谩s informaci贸n, consulte Guarde copias de los informes m茅dicos importantes.

Los planes de salud se explican brevemente a continuaci贸n. A pesar de que vamos a describir los tipos de planes de salud que usted puede encontrar en el sector privado (planes provistos por empleadores y planes de seguro individuales), muchos de los planes patrocinados por el gobierno utilizan algunos de los mismos enfoques y t茅rminos que los planes privados. Puede obtener m谩s informaci贸n sobre planes de salud financiados por el gobierno, como Medicare, Medicaid y CHIP.

Es importante saber que algunos planes de salud podr铆an no cubrir todas sus necesidades de atenci贸n m茅dica. A continuaci贸n se mencionan algunas cosas a considerar al momento de seleccionar un plan:

• Verifique que el plan est茅 clasificado como un .
• Confirme que sus m茅dicos, especialistas y farmacias formen parte de la nueva red de proveedores. En caso de no ser as铆, compruebe los costos por servicios de proveedores fuera de la red.
• Confirme que sus medicamentos actuales est茅n cubiertos en el formulario de f谩rmacos del plan.
• Revise todos los servicios de atenci贸n m茅dica cubiertos por el plan, as铆 como los servicios excluidos y de cobertura limitada.

Cada plan de salud es distinto, pero algunos de los servicios com煤nmente excluidos y de cobertura limitada incluyen: terapias no probadas y experimentales contra el c谩ncer, acupuntura, medicamentos homeop谩ticos o herb谩ceos, atenci贸n de largo plazo, enfermer铆a privada, medicamentos o servicios que no sean recetados, equipo y productos que puede que no sean m茅dicamente necesarios para su atenci贸n m茅dica.

Los estafas de seguro de salud est谩n en todas partes

Est茅 bien alerta de las estafas de seguro de salud (anuncios o agentes que ofrezcan tarjetas m茅dicas de descuento, o seguros m茅dicos 鈥渁uspiciados por el gobierno鈥� y por lo tanto de muy bajo costo). Tambi茅n hay 鈥渆specialistas en seguros鈥� o 鈥渁gentes del gobierno鈥� que llaman y preguntan por datos personales o informaci贸n de cr茅dito y bancaria. Estos estafadores operan por Internet, por tel茅fono y puerta por puerta.

Planes de atenci贸n m茅dica administrada

Estos tipos de planes t铆picamente coordinan o administran la atenci贸n m茅dica de los inscritos. Hay varios tipos de planes de atenci贸n m茅dica administrada. algunos planes, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en ingl茅s), tienen una red de proveedores y hospitales m谩s limitada, mientras que otros modelos, como las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) tienen una red de proveedores m谩s amplia.

No solamente las compa帽铆as de seguro m茅dico, sino que muchos tipos diversos de instituciones y agencias tambi茅n patrocinan los planes de atenci贸n m茅dica administrada. Entre ellas se incluye empleadores, hospitales, sindicatos, grupos de consumidores y el gobierno, entre otros. Es 煤til saber los detalles del plan y c贸mo afectan en su atenci贸n m茅dica. Los tipos m谩s comunes de planes de atenci贸n m茅dica administrada son:

• Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO)
• Planes de punto de servicio
• Planes de proveedores preferidos

La mayor铆a de los planes de atenci贸n m茅dica administrada tiene primas, copagos y/o coaseguros m谩s bajos que los seguros de pago por servicio tradicionales. Los montos de primas, copagos y coaseguros pueden variar entre las compa帽铆as de atenci贸n m茅dica administrada, e incluso entre los diversos servicios dentro de una misma compa帽铆a. Por lo general no se requiere tramitar formatos de reclamaci贸n.

Algunos planes de atenci贸n m茅dica administrada requieren que sus afiliados usen un proveedor de atenci贸n m茅dica primaria que coordina toda la atenci贸n de un paciente y tiene la funci贸n de canalizar la atenci贸n hacia otros especialistas. Este m茅dico que canaliza por lo general es un doctor de atenci贸n primaria responsable de la atenci贸n m茅dica general del paciente, y es quien se encarga de organizar y aprobar los tratamientos m茅dicos, pruebas, remisiones a especialistas y hospitalizaciones. Por ejemplo, si requiere consultar con un m茅dico especializado en los pulmones, deber谩 ser referido por su m茅dico de atenci贸n primaria antes de que el especialista pueda atenderle. De lo contrario, su plan podr铆a no pagar por el servicio.

En la mayor铆a de los planes, los afiliados deber谩n hacer uso solamente de los servicios de ciertos proveedores e instituciones de atenci贸n m茅dica con quienes tienen convenios. Puede que estos planes requieran que los afiliados deban optar por proveedores de una lista o una red de proveedores en particular. Cuando opta por recibir la atenci贸n de un proveedor fuera de la red, por lo general usted paga m谩s, o incluso paga el total de la factura sin ayuda de su plan m茅dico. Algunos de estos planes requerir谩n que pague al menos parte del costo por consultar a alguien fuera de la red en caso de conseguir la aprobaci贸n del plan antes de incurrir en la consulta o el servicio (referido tambi茅n como 辫谤别补耻迟辞谤颈锄补肠颈贸苍).

Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMOs)

El plan HMO generalmente cubrir谩 la mayor铆a de los gastos despu茅s de su copago y usted paga su deducible. A menudo, los planes HMO limitan su selecci贸n de proveedores de atenci贸n m茅dica a los aprobados en la red de proveedores. Esto quiere decir que usted debe revisar el listado para asegurarse que el m茅dico que quiera consultar es uno de los m茅dicos dentro de esta red. De lo contrario, puede que la factura no sea cubierta en parte o en su totalidad.

Planes de punto de servicio (POS)

Un plan POS es un tipo de HMO. Los m茅dicos de atenci贸n primaria en un plan POS por lo general remiten los casos a otros m茅dicos del plan o red de atenci贸n m茅dica. Si su m茅dico le remite a un m茅dico que no forma parte del plan (fuera de la red), antes de acudir a 茅ste, deber谩 verificar si el plan cubrir谩 parcial o completamente la factura. Pero si usted escoge un m茅dico fuera de la red, usted deber谩 pagar un coaseguro, incluso si el servicio est谩 cubierto por el plan.

Organizaciones de proveedor preferido (PPO)

Un plan PPO es un h铆brido de un plan tradicional de pago-por-servicio (descrito a continuaci贸n) y un plan HMO. Al igual que un plan HMO, usted cuenta con cierto n煤mero de m茅dicos y hospitales a los que puede acudir para obtener el costo compartido m谩s bajo. Al usar los servicios de dichos m茅dicos (a veces referidos como proveedores de preferencia o proveedores de la red), la mayor parte de sus facturas est谩n cubiertas. Usted tendr谩 que pagar m谩s dinero cuando seleccione proveedores de atenci贸n m茅dica que no formen parte de la red.

Acudir por atenci贸n medica fuera de la red

Algunas veces usted tendr谩 que acudir a un centro de atenci贸n externo a la red para recibir atenci贸n m茅dica. Puede costar m谩s, pero usted puede reducir sus costos si habla sobre este asunto con su administrador del plan de salud, ya que a veces pagan m谩s si se entiende que esto es necesario. Contacte su aseguradora para saber qu茅 pagar谩 y cu谩nto tendr谩 usted que pagar, o si requiere de conseguir una autorizaci贸n previa para obtener atenci贸n fuera de la red de proveedores.

Usted tambi茅n puede negociar los costos por adelantado con sus m茅dicos, cl铆nicas, y hospitales al momento de planear cirug铆as, procedimientos u otros tratamientos. Usted puede utilizar la informaci贸n que obtiene de su plan m茅dico para saber si el centro de atenci贸n m茅dica (hospital, cl铆nica, consultorio m茅dico, etc.). est谩 dispuesto a aceptar la cantidad pagada por el seguro como pago total. De no ser as铆, pregunte si est谩n dispuestos a descontar la parte que le han pedido que pague.

Tambi茅n puede apelar la decisi贸n de su plan si no est谩n de acuerdo con cubrir la atenci贸n fuera de la red. Consulte Qu茅 hacer si su plan m茅dico deniega su reclamaci贸n.

Planes de pago por servicio

Los planes de pago por servicio son los que presentan menos restricciones y ofrecen la gama m谩s amplia de proveedores de atenci贸n m茅dica. Tambi茅n se les conoce como planes de salud tradicionales. Si tiene este tipo de seguro m茅dico, usted puede consultar cualquier m茅dico u hospital que acepte su plan m茅dico particular y cambiar de m茅dicos en cualquier momento.

Otros tipos de cobertura de salud

Algunas otras clases de seguro sugieren que pagan por hospitalizaci贸n y gastos m茅dicos mayores, pero estas afirmaciones pueden ser enga帽osas ya que no se revela toda la informaci贸n. Usted necesitar谩 averiguar m谩s para tomar una decisi贸n basada en informaci贸n.

Cobertura para enfermedades catastr贸ficas

El tratamiento y manejo de la mayor铆a de los casos de c谩ncer cuesta mucho dinero. Algunos planes m茅dicos ofrecen una cobertura complementaria llamada cobertura catastr贸fica. Estos planes NO cubren los gastos m茅dicos rutinarios, pero puede que solo ayuden a cubrir los casos m谩s graves de salud, como una enfermedad o lesi贸n grave. Estos a menudo parecen atractivos porque tienen primas bastante bajas. Es importante saber que estos planes generalmente tienen deducibles altos y los gastos m茅dicos rutinarios son responsabilidad del paciente (a menos que tambi茅n tenga otro tipo de cobertura junto con la cobertura catastr贸fica).

Un ejemplo es un seguro que cubre enfermedad catastr贸fica que se conoce como un plan solo hospitalario. Por lo general, este plan no ofrece cobertura por consultas con el m茅dico, medicamentos ni atenci贸n m茅dica de rutina, y solo comienza a cubrir cuando surge una hospitalizaci贸n y gastos muy elevados. Dependiendo de la p贸liza, se espera que usted pague unos cuantos miles de d贸lares (USD) solo por el deducible y cierto porcentaje del coaseguro sobre el resto de la factura. Adem谩s deber谩 pagar por el costo total de cualquier art铆culo y servicio que no cubra el plan.

Aun cuando algunas veces se les llama solo para hospital, los planes no cubrir谩n necesariamente toda o incluso la mayor parte de su factura de hospital. Resulta importante comprender exactamente lo que cubrir谩 el plan y no depender del plan para enfermedades catastr贸ficas como cobertura de salud.

Los planes de cobertura para enfermedades catastr贸ficas se pueden ofrecer en algunos mercados de seguros m茅dicos estatales para personas de bajos ingresos o que est谩n exentas de tener una cobertura de salud est谩ndar. Las personas con esta exenci贸n a causa de condiciones de vida dif铆ciles no tienen que pagar una penalizaci贸n al momento de rendir la declaraci贸n de impuestos. Sin embargo, una persona que solicite que se le exima de la compra de un plan m茅dico regular no puede recibir asistencia para pagar las primas de la cobertura para enfermedades catastr贸ficas, aun cuando el ingreso sea muy bajo. Aun as铆, los planes de cobertura para enfermedades catastr贸ficas en los mercados de seguros m茅dicos tienen ventajas sobre los que no se adquieren en estos mercados. Los planes catastr贸ficos vendidos en el mercado de seguros m茅dicos tienen que cubrir tres visitas anuales al m茅dico y beneficios preventivos.

Si tiene un plan de cobertura para enfermedades catastr贸ficas y padece una enfermedad que conlleva muchos gastos como el c谩ncer, usted puede llegar a pagar de su bolsillo un alto deducible y hasta 40% de sus cuentas de hospital. La mayor铆a de los planes catastr贸ficos tienen un l铆mite de desembolso, pero los servicios que el plan no cubre no cuentan para ese l铆mite. Por ejemplo, los planes catastr贸ficos normalmente no cubren medicamentos recetados, lo que puede ser costoso al considerar que algunos de los medicamentos m谩s recientes del tratamiento contra el c谩ncer cuestan m谩s de $100,000 (USD) por a帽o.

Adem谩s, los planes catastr贸ficos pueden terminar costando m谩s que el l铆mite de desembolso si la persona recibe atenci贸n fuera de la red. Si usted opta por dicho plan, vea si los medicamentos recetados est谩n cubiertos, pregunte por los costos que conlleva los servicios fuera de la red, y vea si cualquiera de estos gastos se incluir谩 en del l铆mite de desembolso.

Cuenta de ahorros para gastos m茅dicos, planes de reembolso para gastos m茅dicos, y m谩s

Si usted se ha afiliado o contempla afiliarse a un plan de seguro que tiene un deducible alto, como un plan para enfermedades catastr贸ficas, puede que quiera abrir una cuenta de ahorros para gastos m茅dicos (Health Savings Account, [HSA]). Usted no tiene que pagar impuestos federales por las contribuciones que haga a la cuenta si el dinero se usa para pagar por gastos m茅dicos elegibles. Si usa el dinero para cubrir cualquier otro gasto, se le requerir谩 que pague el impuesto que aplique, as铆 como una penalizaci贸n.

Una cuenta de ahorros para gastos m茅dicos (HSA) es diferente de una cuenta de gastos flexible (Flexible Spending Account, FSA). Por ejemplo, usted puede tener una FSA incluso si no tiene un plan de salud con deducible alto. Los fondos de una FSA se pueden establecer para pagar gastos m茅dicos o para gastos correspondientes al cuidado de un dependiente. Usted tendr谩 que utilizar el monto completo para el final del a帽o (鈥渙 lo usa, o lo pierde鈥�). En una cuenta HSA, sin embargo, el dinero sigue siendo suyo. Para m谩s informaci贸n sobre c贸mo abrir una cuenta HSA, usted puede ponerse en contacto con su empleador, banco o cooperativa de cr茅dito.

Tambi茅n hay un plan de reembolso (Health Reimbursement Arrangement, HRA) financiado por el empleador que consiste en un beneficio especial que paga los gastos m茅dicos que no cubre el plan de salud, tales como deducibles y coaseguro. Sin embargo, es el empleador el que provee el dinero y el que decide cu谩les gastos pagar. El empleador decide tambi茅n si cualquier dinero sobrante en una HRA se puede trasladar al pr贸ximo a帽o. Adem谩s, usted pierde el dinero si deja la empresa.

P贸lizas de indemnizaci贸n de hospital, seguro contra el c谩ncer y otro seguro suplementario o relacionado con la salud

Las p贸lizas de indemnizaci贸n de hospital, referidas a veces como p贸lizas complementarias de atenci贸n m茅dica, pagan una cantidad fija por cada d铆a que usted se encuentre internado en un hospital. Puede que haya un l铆mite en el n煤mero total de d铆as de hospitalizaci贸n que ser谩n pagados en un a帽o calendario, o un tope en el n煤mero de d铆as que ser谩n cubiertos. El dinero que usted recibe por este tipo de p贸liza se puede usar de acuerdo con los deseos de la persona asegurada. Por lo general se usa para los costos de atenci贸n m茅dica que no est茅n cubiertos por el plan m茅dico, o para otros gastos que las familias afrontan cuando enferma uno de los familiares.

Estos planes suplementarios no ofrecen el tipo de cobertura necesaria para una enfermedad como el c谩ncer. Por lo tanto, si esta es su 煤nica forma de cubertura, usted tambi茅n pagar谩 una cantidad de dinero considerable en efectivo si se le diagnostica una enfermedad grave.

P贸lizas de seguro de enfermedad cr铆tica y c谩ncer

Existen otros tipos de p贸lizas que ofrecen dinero adicional en caso de ciertos tipos de problemas en su salud, como c谩ncer, derrame cerebrovascular o si sufre un accidente. Por lo general cubren una parte de los gastos que su seguro m茅dico regular no cubre, como deducible y coaseguro. Otros solo ofrecen una cantidad fija de dinero de surgir el diagn贸stico. Estas p贸lizas no pueden adquirirse tras el evento o diagn贸stico, y generalmente conllevan limitaciones y periodos de espera. Resulta importante comprender exactamente lo que cubrir谩 el plan y no depender de este tipo de p贸liza para enfermedades catastr贸ficas como cobertura de salud. Esta p贸lizas NO cubren la mayor铆a de los servicios de atenci贸n m茅dica que un paciente necesita.

Seguro de cuidado a largo plazo

Este tipo de seguro NO es de atenci贸n m茅dica en s铆, pero ayuda a cubrir la atenci贸n de duraci贸n prolongada, ya sea m茅dica o no m茅dica, para personas que requieren de ayuda para llevar a cabo su actividades cotidianas como comer, vestirse, caminar, ir al ba帽o o ba帽arse. Los familiares no remunerados a menudo proporcionan este tipo de cuidado en el hogar, pero esa opci贸n no est谩 disponible para todo el mundo. Los servicios de larga duraci贸n podr铆an ofrecerse en casa por personal remunerado, o en hogares comunitarios, en residencias con asistencia o en asilos.

Los t茅rminos de las p贸lizas de seguro de larga duraci贸n var铆an. Por ejemplo, la mayor铆a de las p贸lizas no comienzan a realizar el pago por el servicio hasta que hayan transcurrido m谩s de 90 d铆as tras surgida la necesidad, pero algunas entran en vigor incluso hasta transcurrido un a帽o. La atenci贸n m茅dica en el hogar puede que quede cubierta por separado o que no est茅 cubierta en lo absoluto por ciertas p贸lizas. El seguro de atenci贸n de largo plazo puede ser demasiado costoso. Medicare y la mayor铆a de los planes de seguro de atenci贸n m茅dica no cubren el costo de la atenci贸n de larga duraci贸n. Algunos estados cubren la atenci贸n de largo plazo a trav茅s de Medicaid para personas que califican para este programa y que cumplen con otros requisitos del estado en el que viven.

Puede obtener m谩s informaci贸n sobre los tipos de planes de seguro m茅dico en .

Adem谩s puede referirse a la pesta帽a sobre recursos adicionales en la parte inferior de la p谩gina para las organizaciones que pueden darle m谩s informaci贸n sobre sus opciones de seguro de salud.